FICHE D'INSCRIPTION
NOM

Prénoms
Adresse
e-mail
Code postal Ville

Pays

Téléphone
Date et Lieu de naissance
DEGRE CHOISI
1er cycle
2e cycle
3e cycle
Degré choisi

niveau 4 mains
Titre(s) choisi(s)
DROITS D'INSCRIPTION:

Les candidats hors département sont exonérés des droits d'inscription

1e cycle 30 E4 mains niveau 1 30E

2e cycle 40E4 mains niveau 2 40E

3e cycle 50E4 mains niveau 3 50E
à imprimer et à envoyer complétée et signée au secrétariat d'Alpha-Réunion

avant le 31 octobre 2005

accompagné d'un chèque bancaire endossable sur une banque Française
Date:........................................................ Signature: